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City/Ciudad.
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State/Estado
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Date of Injury/Fecha de la lesion (accidente).
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Time of Injury/Hora en que ocurrio
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Hour Minutes
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AM/PM Option
Address and description of where injury happened/ Dirección/lugar dénde occurió el accidente.
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Describe injury and part of body affected/ Describa la lesidn y parte del cuerpo afectada
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Social Security Number/Namero de Seguro Social del Empleado.
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